Informatie voor verwijzers- old

Het doel van deze pagina is om u als verwijzer, te informeren over de werkwijze en onderliggende werkhypothesen bij patiënten met chronische pijnklachten en angst. De pagina is onderverdeeld in drie delen:

1. Globale inleiding over pijn, in/exclusiecriteria en het doel van de sessies.
2. Theoretisch verklaringsmodel bij stress (polyvagale theorie) 
3. Wat is lichaamsgerichte begeleiding naast cognitieve interventies, fasen in de behandeling.

 

Deel 1:

Pijn, een complex fenomeen!
Met name bij aanhoudende en recidiverende pijn, zijn veel pijnexperts ervan doordrongen dat naast fysieke factoren ook emotionele, cognitieve en genetische factoren een grote rol kunnen spelen in een ontregeling van het Centrale Zenuw Stelsel door stress. Al deze factoren kunnen de stressreactie onderhouden of stimuleren waardoor de patiënt, in het uiterste geval, terecht komt in een vicieuze cirkel van chronische sympathische én parasympatische activatie met bijbehorende chronische pijn. In deze staat is de patiënt in staat om steeds gemakkelijker en sneller op onbewuste wijze pijn en dreiging te detecteren (neuroceptie en sensitisatie).
Daarbij is het van belang om te zien dat deze verstoring altijd plaatsvindt in een sociale context, waarbij ook de leefstijl een belangrijke plaats inneemt. Ook dit dient in de begeleiding betrokken te worden.

 

Maatwerk in behandeling en begeleiding
De groep patiënten met chronische en recidiverende pijn blijkt geen homogene groep. Dat blijkt al uit de diversiteit aan diagnoses* die gesteld worden in deze populatie. Dat maakt wetenschappelijk onderzoek naar- en een protocollaire aanpak van patiënten met deze klachten moeilijk; 90%-95% van alle pijn is a-specifiek van aard. Daarnaast zijn er visieverschillen: de ene behandelaar gaat uit van de overeenkomsten tussen verschillende ziektebeelden en de ander gaat in op de verschillen¹. 
Omdat er geen duidelijk oorzakelijk substraat aantoonbaar is voor de klacht, is een protocollaire behandeling of protocollair advies (b.v. oefeningen) m.i. niet te geven! De aanpak van chronische en recidiverende pijnklachten behoeft maatwerk, startend vanuit patroonherkenning door de behandelaar (de klinische blik). De aanpak is, in samenspraak met de patiënt, gericht op wat dit individu vraagt en nodig heeft.

* Diagnostische terminologie
Stress gerelateerde klachten, functionele klachten, a-specifieke klachten, somatisch onverklaarde lichamelijke klachten (SOLK, OLK, MOK, OK), psycho-somatische klachten, prikkelbare dikke darmsyndroom, conversie, hyperventilatie, fibromyalgie, surmenage, uitputting, burn-out, overspanning, hypervigilantie etc.

 

Doel
Het doel van de hier gegeven lichaamsgerichte therapie is:

1. Het kalmeren van het CZS
2. Het nastreven van een corticale reorganisatie bij de patiënt en
3. Student leren oefenen in zelfsturing in moeilijke situaties.

 

De sessie
De behandeling is lichaamsgericht, experiëntieel en educatief van aard en evolueert gedurende de sessies.
Middels specifieke wijzen van aanraking, beweging, oefeningen en verbale begeleiding, wordt getracht om oude- en ineffectieve reactiepatronen te ontkoppelen van hun historische context en nieuwe effectieve wijzen van houding en beweging te exploreren. Hierdoor kan desensitisatie plaats kan vinden en overmatige breinfunctie ‘tot rust’ komen waardoor de patiënt weer in staat is tot zelfsturing. Het gaat om herstel van een gezonde coping: weer kunnen dealen met pijn en angst. 

Deze aanpak is niet voor iedereen geschikt. De cliënt moet nog de mogelijkheid hebben om nieuwsgierig en open te zijn naar zichzelf en zijn/haar klachten (in onderstaand plaatje is dat Stand 1)
Wanneer de klacht zo bedreigend is dat de cliënt slechts een oplossing of medische erkenning wil voor zijn/haar probleem, zonder zijn/haar eigen aandeel hierin te betrekken, dan is een multi-disciplinaire behandeling zinvoller.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Deel 2:

Pijn en angst begrepen vanuit de polyvagaal theorie²
Traditioneel wordt het autonome zenuwstelsel beschreven als een systeem dat uit twee takken bestaat. Het orthosympathisch deel zorgt voor de energie om actief te zijn: te werken, te vechten en vluchten. Het parasympathisch deel zorgt voor rust, opbouw en herstel.

Stephen Porges, neurowetenschapper en hoogleraar in de psychiatrie in North-Carolina USA, heeft met zijn Polyvagale ( polyvagaal) theorie, de werking van het autonome zenuwstelsel verder genuanceerd. Dit model biedt de mogelijkheid om de relatie tussen stress en klachten op een dieper niveau te begrijpen. Het heeft ook implicaties voor de verdere behandeling en begeleiding.

Poly betekent ‘veel’ in de zin van ‘twee of meer’, en vagaal refereert aan de nervus Vagus. Deze bestaat feitelijk uit twee delen: een dorsale en ventrale tak.

 

Het polyvagale systeem (driedelige Autonome Zenuwstelsel)
beschrijft een geïntegreerd nerveus regulatiesysteem dat uit drie sub-systemen bestaat: het dorsale parasympathische systeem (de dorsale vagus), het sympathische systeem (SAM-as) en als derde het ventrale vagale systeem ( het ‘sociale systeem’ = de ventrale vagus). Al deze systemen hebben hun oorsprong in de hersenstam.

 

Het dorsale vagale systeem (de ongemyeliniseerde vagus), is het oudste systeem.
Dit mechanisme bestond al in de meest primitieve levensvormen. Het is de zenuw die zorgt dat het organisme bij gevaar inkrimpt en samentrekt en de lichaamsfuncties vertraagt.
Het is voornamelijk verbonden met de inwendige organen en heeft, naast processen van herstel, te maken met allereerst een oriënterende ‘freeze‘ bij gevaar en ‘shutting down’ als dit niet helpt (tonische immobilisatie = katatonie). 
Het draait dan om energie conserveren en overleven. Gedrag: je ‘voor dood houden’, myogeen verstijven (katatone freeze: ‘je stijf houden alsof je niet bestaat’) en dissociatie. Dit zijn vormen van passieve vermijding.

 

• Het sympatisch-adrenerge systeem verzorgt de activatie en de meer primitieve vecht en vlucht responsen. Het uit zich vooral in romp en ledematen. Het is een actief vermijdingssysteem, ‘myogeen’ paraat staan; hartfrequentie verhoging, je schrap zetten, pantseren, beschermen, of reflexmatig wegduiken. Dit systeem is vanaf reptielen en zelfs vissen aanwezig.

  Het sympatisch-adrenerge systeem is lastig tot rust te brengen omdat het juist bedoeld is voor het creëren van actie / mobilisatie (amygdala hijack).

 

• Het ventrale vagale systeem (de gemyeliniseerde vagus) ook wel ‘social engagement systeem’ genoemd is fylogenetisch het meest recent ontwikkeld. Ze is alleen bij zoogdieren aanwezig.
  Dit systeem zorgt er bijvoorbeeld voor dat we bij een conflict met elkaar kunnen blijven communiceren in plaats van direct te gaan vechten of vluchten. De ventrale vagus speelt een wezenlijke rol bij het vermogen tot communicatie en is sterk verbonden met de préfrontale cortex. Onze capaciteit voor sociaal contact heeft hier de lichamelijke basis. Deze zenuw geeft de mogelijkheid tot kalmering en geruststelling en is intens verbonden met het hart. Een belangrijke functie van het sociale engagement systeem is defensieve mobilisatie en immobilisatie te beteugelen.

 

Onderlinge beïnvloeding in het Polyvagale systeem
Het is belangrijk te beseffen dat het autonome zenuwstelsel, in tegenstelling tot wat de naam suggereert, geen autonoom werkend systeem is maar sterk verbonden met somatische, perceptuele, en cognitieve systemen. De drie autonome subsystemen beïnvloeden elkaar hiërarchisch.

Het oudste systeem (de dorsale vagus) onderdrukt bij hevige stress (zoals hevige pijn en/of angst) het sympathische systeem en blokkeert het sociale engagement systeem (zet elke activatie uit). In psychologische zin gesproken: in stress remt de dorsale vagus het mentaliserend vermogen (verdwijnen van compassie en begrip voor andere mensen). Vechten of vluchten en zeker sociaal communiceren heeft in een hopeloze levensbedreigende* situatie immers geen zin meer (*kan ook een huwelijksceremonie zijn of bloed prikken). Het helpt wel als je je slap en voor dood houdt en niets meer voelt.  
 
Het sympathische systeem onderdrukt in een bedreigende situatie (denk hierbij ook aan  milde pijn of angst) het sociale engagement systeem. Vechten of vluchten krijgt aldus de voorrang. Als het systeem geregeld aanstaat, bijvoorbeeld bij chronische haast of boosheid, dan kan iemand dat persoonlijk als ‘energiek’ en ‘normaal’ beleven (want hij/zij is er tenslotte aan gewend), maar een buitenstaander ziet de (heftige) opwinding en de consequentie van uitputting.

De ventrale vagus (het sociale engagement systeem) heeft als laatste het vermogen beide andere systemen af te remmen en tot rust te brengen als die actief zijn bij een chronische stres response. Dit systeem kan alleen worden aangezet door / in relatie met een helpende ander). In de behandeling wordt allereerst hierop een appèl gedaan. 

 

Recente studies³ laten zien dat in een nieuwe situatie of situatie die we als bedreigend ervaren we allereerst reageren met een oriënterende freeze (parasympatisch gestuurd). Daarna hebben we drie mogelijkheden: we proberen onze fylogenetisch nieuwste-, beste strategie (Sociaal) eerst en gaan communiceren. Als dat niet in voldoende mate werkt (of niet voldoende heeft gewerkt in ervaringen uit het verleden) dan proberen we onze oudere, tweede strategie (O.S. mobilisatie). Als dat ook niet in voldoende mate werkt dan proberen we onze meest primitieve en laatste strategie (Parasympathische immobilisatie) en resteert een diepe depressie, katatonie of parasympathische shock.

 

 

Stoornissen in het sociale betrokkenheidsdeel (de ventrale Vagus)

Trauma wordt wel gedefinieerd als een ernstige geestelijke schok, die ontstaat door een nare ervaring in een bedreigende situatie en die een blijvende stoornis in het CZS teweegbrengt omdat degene niet in staat is adequaat te reageren en overspoeld raakt . Trauma kan eenmalig zijn maar ook zich over een langere periode uitstrekken. Bij dreiging kun je denken aan een onveilige omgeving, emotioneel afwezige ouders, een eisende sociale omgeving (school, ouders, vrienden), seksueel misbruik maar ook bij pijn en angst b.v. ten gevolge van een ongeluk, operatie, infectie of blessure.
Als de lijfelijke reacties van de cliënt voor hem/haar onbegrijpelijk zijn, kan ook het lichaam zelf als bedreigend of onveilig worden ervaren. De onveilige situatie is dan het lichaam geworden!

Met in het achterhoofd de polyvagale theorie kunnen we begrijpen dat vooral de geconditioneerde reacties die gedomineerd worden door de dorsale vagus en het sympathische systeem, de overhand hebben in het dagelijkse functioneren van de cliënt. Het sociale interactiesysteem is daardoor geremd. En als het sociale betrokkenheidsysteem niet goed functioneert valt de anteriore vagus rem relatief weg en domineert als eerste het mobilisatie subsysteem (SAM-as) energie en spierspanning mobiliseren om de situatie onder controle te krijgen.

Als deze defensieve energie zich niet ontlaadt in actie, bouwt ze alsmaar verder op en is in het lichaam ervaarbaar als hypertonie, stijfheid van gewrichten en rigiditeit bij bewegen o.a. ten gevolge van een verminderde coördinatie (motor control impairment). Trauma heeft dus naast een mentale component ook een fysieke component. 
De spierspanning die daarbij ontstaat is vaak een trigger die op zijn beurt het sympathische systeem weer actief houdt. Zo kan een chronische vicieuze cirkel ontstaan van mobilisatie, die op de lange duur zal leiden tot activering van het  het immobilisatie subsysteem (ongemyeliniseerde vagus). Uiterlijk is men actief en aanwezig maar innerlijk ontstaat een staat van uitputting: chronisch dagdromen, onverschilligheid, depressie, schaamte, zelfhaat en tenslotte totale ‘afschakeling’: en hypo-arousal met een verlaagde hartslag. Vrouwen vertonen daarbij over het algemeen meer de dorsale vagus respons en mannen vertonen bij stress meer de sympathische respons.

Er zijn verschillende psychiatrische en gedragsmatige stoornissen die gekenmerkt worden door problemen met onderhouden van sociale interactie, zoals autisme, sociale angst, post traumatische stressstoornis en hechting stoornissen. Porges speculeert dat bij bovengenoemde aandoeningen mogelijk het sociale betrokkenheidsysteem niet goed functioneert.

Samenvattend:
mensen met chronische pijn willen die pijn niet meer voelen. Ze wil erbij vandaan. Dat doen ze aan de ene kant door zich sterk te houden en de klacht te negeren (sympatische activatie). Aan de andere kant ‘helpt’ hun dorsale vagale systeem hun daarbij met een innerlijke ‘shutdown’. Ze worden mat, gevoelloos en voelen zich erg moe tot een burnout aan toe (ze hebben ook geen woorden voor gevoel want die functie bevindt zich meer corticaal).
Deze mensen hebben ook moeite met het lezen van andermans emoties en intenties en kunnen daardoor moeilijk inschatten of een ander te vertrouwen is of niet. Daardoor zijn ze ook minder goed in het ontvangen van empathie, steun of hulp hetgeen de hulpverlening bemoeilijkt.

Aan de andere kant 

Het is nauwelijks mogelijk om zelfstandig uit deze chronische staat te komen. Daarom is het nodig dat iemand anders in eerste instantie de ventrale vagus bij de cliënt stimuleert; dat kan door een veilige omgeving te creëren, door verbale begeleiding en door de patiënt uit te nodigen om geleidelijk aan gevoelscontact te maken met zijn lichaam.

 

Deel 3:

Psychotrauma en fysieke pijn
Zoals eerder aangegeven kan een psychotrauma, als ze niet ontladen of verwerkt wordt, zich als het ware in het lichaam ‘vastzetten’. Het is bekend dat veel chronische pijnen op deze wijze gerelateerd zijn aan een psychotrauma. De spierspanning die de patiënt toont is vaak slechts het topje van de ijsberg. Zelf gebruik ik graag de term student in plaats van cliënt/patiënt omdat er niet zozeer sprake is van behandeling als wel van educatie en begeleiding. 

Het gamma-motorsysteem, een onwillekeurig systeem dat de spierspanning regelt, zorgt bij chronische sympathische activatie voor een constante spierspanning die pijnklachten kan geven. Deze chronisch verhoogde spierspanning kan zorgen dat een onschuldige beweging een plotseling ‘spierspasme’ oproept en daarmee extreme pijn. De student verkrampt.
Deze pijn is aanleiding voor angst en dus meer sympathische activatie. De student heeft vaak zelf niet door dat hij in een staat van chronisch verhoogde sympathische activatie is, met bijkomende spierspanning. Hij is er al zoveel jaren aan gewend dat het ‘gewoon’ voor hem voelt (adaptatie).

Het is soms mogelijk om deze spanning en verkramping in één sessie te doorbreken waardoor de pijn acuut en fors vermindert. In de vervolgsessie moet de student wegen leren vinden om het trauma te ontladen en ten tweede wegen leren vinden om de chronische sympathische activatie te verminderen.

Algeheel: omdat het relationele systeem gestoord is hebben veel studenten, naast de lichamelijke klachten ook relationele problemen (b.v. met familie, partner of op het werk)

 

Wat zien we aan gedrag?
Bij volwassenen: 
Studenten nemen te weinig ruimte in:
– fysiek: houding in elkaar gedoken, vermijden oogcontact, adempatroon net voldoende om niet te sterven, houdt afstand tot de behandelaar, bewegingen zijn klein en vaak houterig, hypertonie in musculatuur
– verbaal: te meegaand of nauwelijks reagerend, houden verbaal afstand.
– energetisch: ze hebben weinig uitstraling (X-factor), zijn ‘onzichtbaar’.

Studenten nemen te veel ruimte in:
– fysiek: imponerende houding, eisend oogcontact, weinig afstand, grotere bewegen, knijpende handdruk (vaak naar beneden drukkend), hypertonie in musculatuur.
– verbaal: te eisend of een onafgebroken woordenstroom
– energetisch: ze hebben een joviaal voorkomen

Bij babies:
– Hyperactiviteit (mijn kind is in alles geinteresseerd)
– Overstrekken
– snel een reflux
– regelmatig huilen van ongenoegen
– ontroostbaar
– ze willen fysiek ‘meer’ dan ze aankunnen

Hypo-activiteit: (te) gemakkelijke babies

 

Fases in de begeleiding
Elke begeleiding is maatwerk. In die zin kan er dus niet gesproken worden van dé behandeling. Er zijn wel fasen te onderscheiden in de begeleiding.

Fase 1: Herstel van trauma kan plaatsvinden door het stimuleren van het sociale interactiesysteem, de ventrale vagus. Een patiënt in een hoge staat van chronische sympathische activatie heeft zoals eerder beschreven iemand nodig die via co-regulatie de zelfregulatie van de patiënt bevordert. Vandaar dat een therapeut goed geoefend moet zijn in het creëren en behouden van een veilige ruimte die de patiënt als het ware omvat en waar binnen de patiëntie zijn eigen activatie kan voelen. Door het voelen en toelaten/accepteren van deze lichamelijke activatie komt deze geleidelijk tot rust.

Het is heel behulpzaam als de therapeut beschikt over een basis kalmte. De therapeut moet deze kalmte en vriendelijkheid letterlijk gaan belichamen, want het zijn vooral de signalen van het lichaam, gezicht en stem die de patiënt op onbewust niveau oppikt (neuroceptie) als signalen voor veiligheid of onveiligheid, en niet zozeer de letterlijk gesproken woorden.

Fase 2: Daarna is de focus gericht op het lichaam, want de denkgeest heeft een oriëntatie op verleden en zoekt in in oude ineffectieve oplossingen (en blijft daardoor de HPA as stimuleren). De sensaties in het lichaam zijn altijd in het ‘nu’. Een Mindfulle aanpak waarbij de patiënt zijn eigen activatie in het lichaam zonder oordeel leert verkennen (terwijl er een ander aanwezig is die vriendelijk, warm en veilig is), kan de patiënt leren de defensie na te laten (uit te zetten/reguleren) en te vertrouwen op ‘gewoon’ wederzijds aanwezig zijn (sociale engagement systeem). Dat is de eerste stap in de richting van zelfsturing.

Fase 3: Als we onze organische zelfregulatie willen herstellen, kunnen we de student daarna leren hoe de de gespannen en vastgezette lichaamsreacties te ontspannen, maar ook hoe die om kan gaan met milde vormen van pijn (exposure). We zullen door alle drie de lagen van het autonome zenuwstelsel moeten gaan.

We proberen de student te helpen een ingang te vinden in deze vicieuze cirkel. Let wel ‘in de cirkel’ en niet zozeer ‘eruit’. Het is van binnenuit dat we werken, toelaten, verzachten en niet van buitenaf een escape vinden. Dat probeert de student tevergeefs al lang genoeg. De bron (ver)kennen van het trauma is daarbij essentieel en kan twee of drie sessies beslaan.

Dat verkennen gebeurt op een zachte manier en in stapjes. Dat kan bijvoorbeeld door eenvoudig te vragen wat er in het lichaam gebeurt als de patiënt over het incident praat. De therapeut moet zich echter niet laten verleiden tot een ‘quick fix’ als de patiënt noemt dat hij een verhoogde hartslag of spierspanning ervaart. Het is kortzichtig om deze verhoogde hartslag of spierspanning als een op zichzelf staat symptoom met biofeedback of ontspanningstraining te verminderen.

Het systeem functioneert immers als een geïntegreerd systeem (autonoom, motorisch, cognitief, emotioneel), en komt langzaam via cyclische processen tot rust. Het moet klein en behapbaar gemaakt worden. Je vraagt even wat beweging of loslaten in de defensief verkrampte regio en vervolgens volgt een pauze en ademhalen. En zo gaat de patiënt rustig verder, geen haast.
De verandering die op gang komt is dan meer geïntegreerd en niet geïsoleerd. Het gaat om een beweging die van binnenuit toegelaten wordt en niet om een beweging die van buitenaf opgelegd is. Deze kleine beweging zal waarschijnlijk eerst pijnlijk zijn, maar dat zal doorgaans weer afnemen. De patiënt moet geleerd worden om ‘luisterend’ bezig en te bewegen. Dat ‘luisterend bewegen’ is een compleet andere attituden dan de ‘niet willen voelen’ attitude. Rustig bewegen rondom- of in de defensieve spierspanning zorgt dat het systeem op onbewust niveau deze ‘losheid’ weer kan toelaten. De statische defensie (de verstarring) zal daardoor afnemen.

 

Ontkoppelen van patronen
Fase 4 gaat over een weg te vinden om het oude trauma fysiek te ontladen. Vrij kenmerkend is dat het lichaam hierbij spontaan kan gaan trillen of schudden en zo komt het systeem geleidelijk tot rust. Fysiek is dit zichtbaar: het lichaam ontspant, is in rust, levendigheid, en warm. Het is de manier waarop het organisme zichzelf weer ‘up-reguleert’. Dat vraagt moed, want de student is geneigd om zich uit angst te verzetten* of verkrampen. 
De student moet dus proberen bij het trillen mindful aanwezig te blijven, en niet om deze opzettelijk te versterken of juist af te zwakken (zoals in andere therapieën soms aanbevolen wordt).

* N.B.: Lichamelijke hyperactivatie afkeuren b.v door advies, geruststelling en ertegen vechten creëert juist meer vecht/vlucht activiteit, en werkt averechts.

 

Emotionele pijn toelaten
Als de fysieke pijn vermindert, kan de emotionele pijn verschijnen. De vraag is of de student dat ervoor over heeft. In ieder geval vraagt het verder begeleiding van de student.
Als de student zijn pijn gaat verkennen (fase 5), zal hij langzaam maar zeker het onderliggende spanningspatroon gaan zien. Op dat moment gaat de pijn wat meer naar de achtergrond en komt dit spanningspatroon meer op de voorgrond te liggen, en daarmee wordt ook duidelijk waaraan gewerkt kan worden.

 Porges theorie van het sociale zenuwstelsel onderbouwt de aanname waarmee sommige therapeuten werken: dat de vroege binding met de moeder bepalend is voor de rest van het leven. De moeder of verzorgende ouder leert een kind met stress om te gaan.
Als het kind b.v. in de ogen kijkt van een depressieve of gedissocieërde moeder, zal het zich niet gezien voelen. Dit zal ertoe leiden dat het zich terugtrekt, dat is de enig mogelijke manier om zich te begrenzen. Dit heeft vervolgens een effect op de verdere sociaal-emotionele ontwikkeling. Het kan, om het evenwicht te bewaren, leiden tot een neiging van dagdromen tot dissociëren. Dit heeft dan tot gevolg dat dit in geval van overprikkeling in het volwassen leven dit patroon zich herhaalt en het weer makkelijker gebeurt.

 

 

 ¹ SOLK: op een hoop gooien of splitsen, Jan Verhoeven: https://condite.nl/artikelen_post/solk-op-een-hoop-gooien-of-splitsen/

 ² The polyvagal theory: neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation. Porges SW, 2011, New York, NY: Norton

 ³ Freeze for action: neurobiological mechanisms in animal and human freezing, Karin Roelofs, Donders Institute for Brain Cognition and Behaviour and Behavioural Science
Institute, Radboud University Nijmegen

n