Polyvagaal theorie
Pijn en angst begrepen vanuit de polyvagaal theorie ²
Traditioneel wordt het autonome zenuwstelsel beschreven als een systeem dat uit twee takken bestaat.
Het orthosympathisch deel zorgt voor de energie om actief te zijn: te werken, te vechten en vluchten.
Het parasympathisch deel zorgt voor rust, opbouw en herstel.
Stephen Porges, neurowetenschapper en hoogleraar in de psychiatrie in North-Carolina USA, heeft met zijn Polyvagale ( polyvagaal) theorie, de werking van het autonome zenuwstelsel verder genuanceerd.
Dit model biedt de mogelijkheid om de relatie tussen stress en klachten op een dieper niveau te begrijpen.
Het heeft ook implicaties voor de verdere behandeling en begeleiding.
Poly betekent ‘veel’ in de zin van ‘twee of meer’, en vagaal refereert aan de nervus Vagus. Deze bestaat feitelijk uit twee delen: een dorsale en ventrale tak.
Het polyvagale systeem (driedelige Autonome Zenuwstelsel)
Het polyvagale systeem beschrijft een geïntegreerd nerveus regulatiesysteem dat uit drie sub-systemen bestaat:
1. het dorsale parasympathische systeem (de dorsale vagus),
2. het sympathische systeem (SAM-as) en als derde
3. het ventrale vagale systeem ( het ‘sociale systeem’ = de ventrale vagus).
Al deze systemen hebben hun oorsprong in de hersenstam.
1. Het dorsale vagale systeem (de ongemyeliniseerde vagus), is het oudste systeem.
Dit mechanisme bestond al in de meest primitieve levensvormen. Het is de zenuw die zorgt dat het organisme bij gevaar inkrimpt en samentrekt en de lichaamsfuncties vertraagt.
Het is voornamelijk verbonden met de inwendige organen en heeft, naast processen van herstel, te maken met allereerst een oriënterende ‘freeze‘ bij gevaar en ‘shutting down’ als dit niet helpt (tonische immobilisatie = katatonie).
Het draait dan om energie conserveren en overleven. Gedrag: je ‘voor dood houden’, myogeen verstijven (katatone freeze: ‘je stijf houden alsof je niet bestaat’) en dissociatie. Dit zijn vormen van passieve vermijding.
2. Het sympatisch-adrenerge systeem verzorgt de activatie en de meer primitieve vecht en vlucht responsen. Het uit zich vooral in romp en ledematen.
Het is een actief vermijdingssysteem, ‘myogeen’ paraat staan; hartfrequentie verhoging, je schrap zetten, pantseren, beschermen, of reflexmatig wegduiken. Dit systeem is vanaf reptielen en zelfs vissen aanwezig.
Het sympatisch-adrenerge systeem is lastig tot rust te brengen omdat het juist bedoeld is voor het creëren van actie / mobilisatie (amygdala hijack).
3. Het ventrale vagale systeem (de gemyeliniseerde vagus) ook wel ‘social engagement systeem’ genoemd is fylogenetisch het meest recent ontwikkeld. Ze is alleen bij zoogdieren aanwezig.
Dit systeem zorgt er bijvoorbeeld voor dat we bij een conflict met elkaar kunnen blijven communiceren in plaats van direct te gaan vechten of vluchten. De ventrale vagus speelt een wezenlijke rol bij het vermogen tot communicatie en is sterk verbonden met de préfrontale cortex.
Onze capaciteit voor sociaal contact heeft hier de lichamelijke basis. Deze zenuw geeft de mogelijkheid tot kalmering en geruststelling en is intens verbonden met het hart. Een belangrijke functie van het sociale engagement systeem is defensieve mobilisatie en immobilisatie te beteugelen.
Onderlinge beïnvloeding in het Polyvagale systeem
Het is belangrijk te beseffen dat het autonome zenuwstelsel, in tegenstelling tot wat de naam suggereert, geen autonoom werkend systeem is maar sterk verbonden met somatische, perceptuele, en cognitieve systemen.
De drie autonome subsystemen beïnvloeden elkaar hiërarchisch.
Het oudste systeem (de dorsale vagus) onderdrukt bij hevige stress (zoals hevige pijn en/of angst) het sympathische systeem en blokkeert het sociale engagement systeem (zet elke activatie uit).
In psychologische zin gesproken: in stress remt de dorsale vagus het mentaliserend vermogen (verdwijnen van compassie en begrip voor andere mensen). Vechten of vluchten en zeker sociaal communiceren heeft in een hopeloze levensbedreigende* situatie immers geen zin meer (*kan ook een huwelijksceremonie zijn of bloed prikken). Het helpt wel als je je slap en voor dood houdt en niets meer voelt.
Het sympathische systeem onderdrukt in een bedreigende situatie (denk hierbij ook aan milde pijn of angst) het sociale engagement systeem. Vechten of vluchten krijgt aldus de voorrang. Als het systeem geregeld aanstaat, bijvoorbeeld bij chronische haast of boosheid, dan kan iemand dat persoonlijk als ‘energiek’ en ‘normaal’ beleven (want hij/zij is er tenslotte aan gewend), maar een buitenstaander ziet de (heftige) opwinding en de consequentie van uitputting.
De ventrale vagus (het sociale engagement systeem) heeft als laatste het vermogen beide andere systemen af te remmen en tot rust te brengen als die actief zijn bij een chronische stres response.
Dit systeem kan echter alleen worden aangezet door/in relatie met een helpende ander! In de behandeling wordt allereerst hierop een appèl gedaan.
Oriënterende freeze
Recente studies³ laten zien dat in een nieuwe situatie of situatie die we als bedreigend ervaren we allereerst reageren met een oriënterende freeze (parasympatisch gestuurd).
Daarna hebben we drie mogelijkheden: we proberen onze fylogenetisch nieuwste-, beste strategie (Sociaal) eerst en gaan communiceren. Als dat niet in voldoende mate werkt (of niet voldoende heeft gewerkt in ervaringen uit het verleden) dan proberen we onze oudere, tweede strategie (O.S. mobilisatie). Als dat ook niet in voldoende mate werkt dan proberen we onze meest primitieve en laatste strategie (Parasympathische immobilisatie) en resteert een diepe depressie, katatonie of parasympathische shock.
Stoornissen in de ventrale Vagus (trauma)
Trauma wordt wel gedefinieerd als een ernstige geestelijke schok, die ontstaat door een nare ervaring in een bedreigende situatie en die een blijvende stoornis in het CZS teweegbrengt omdat degene niet in staat is adequaat te reageren en overspoeld raakt.
Trauma kan eenmalig zijn maar ook zich over een langere periode uitstrekken. Bij dreiging kun je denken aan een onveilige omgeving, emotioneel afwezige ouders, een eisende sociale omgeving (school, ouders, vrienden), seksueel misbruik maar ook bij pijn en angst b.v. ten gevolge van een ongeluk, operatie, infectie of blessure.
Als de lijfelijke reacties van de cliënt voor hem/haar onbegrijpelijk zijn, kan ook het lichaam zelf als bedreigend of onveilig worden ervaren. De onveilige situatie is dan het lichaam geworden!
Met in het achterhoofd de polyvagale theorie kunnen we begrijpen dat vooral de geconditioneerde reacties die gedomineerd worden door de dorsale vagus en het sympathische systeem, de overhand hebben in het dagelijkse functioneren van de cliënt. Het sociale interactiesysteem is daardoor geremd. En als het sociale betrokkenheidsysteem niet goed functioneert valt de anteriore vagus rem relatief weg en domineert als eerste het mobilisatie subsysteem (SAM-as) energie en spierspanning mobiliseren om de situatie onder controle te krijgen.
Als deze defensieve energie zich niet ontlaadt in actie, bouwt ze alsmaar verder op en is in het lichaam ervaarbaar als hypertonie, stijfheid van gewrichten en rigiditeit bij bewegen o.a. ten gevolge van een verminderde coördinatie (motor control impairment). Trauma heeft dus naast een mentale component ook een fysieke component.
De spierspanning die daarbij ontstaat is vaak een trigger die op zijn beurt het sympathische systeem weer actief houdt.
Zo kan een chronische vicieuze cirkel ontstaan van mobilisatie, die op de lange duur zal leiden tot activering van het het immobilisatie subsysteem (ongemyeliniseerde vagus). Uiterlijk is men actief en aanwezig maar innerlijk ontstaat een staat van uitputting: chronisch dagdromen, onverschilligheid, depressie, schaamte, zelfhaat en tenslotte totale ‘afschakeling’: en hypo-arousal met een verlaagde hartslag. Vrouwen vertonen daarbij over het algemeen meer de dorsale vagus respons en mannen vertonen bij stress meer de sympathische respons.
Er zijn verschillende psychiatrische en gedragsmatige stoornissen die gekenmerkt worden door problemen met onderhouden van sociale interactie, zoals autisme, sociale angst, post traumatische stressstoornis en hechting stoornissen. Porges speculeert dat bij bovengenoemde aandoeningen mogelijk het sociale betrokkenheidsysteem niet goed functioneert.
Samenvattend:
Mensen met chronische pijn willen die pijn niet meer voelen. Ze wil erbij vandaan. Dat doen ze aan de ene kant door zich sterk te houden en de klacht te negeren (sympatische activatie). Aan de andere kant ‘helpt’ hun dorsale vagale systeem hun daarbij met een innerlijke ‘shutdown’. Ze worden mat, gevoelloos en voelen zich erg moe tot een burnout aan toe (ze hebben ook geen woorden voor gevoel want die functie bevindt zich meer corticaal).
Deze mensen hebben ook moeite met het lezen van andermans emoties en intenties en kunnen daardoor moeilijk inschatten of een ander te vertrouwen is of niet. Daardoor zijn ze ook minder goed in het ontvangen van empathie, steun of hulp hetgeen de hulpverlening bemoeilijkt.
Aan de andere kant
Het is nauwelijks mogelijk om zelfstandig uit deze chronische staat te komen. Daarom is het nodig dat iemand anders in eerste instantie de ventrale vagus bij de cliënt stimuleert; dat kan door een veilige omgeving te creëren, door verbale begeleiding en door de patiënt uit te nodigen om geleidelijk aan gevoelscontact te maken met zijn lichaam.
² The polyvagal theory: neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation. Porges SW, 2011, New York, NY: Norton
³ Freeze for action: neurobiological mechanisms in animal and human freezing, Karin Roelofs, Donders Institute for Brain Cognition and Behaviour and Behavioural Science
Institute, Radboud University Nijmegen